Ontsnappen uit het verkeerde lichaam

De medische dilemma’s bij genderdysforie

Andrew Spear (HH)Katherine Boone (rechts) die net na haar achttiende een geslachtsveranderende operatie heeft ondergaan, praat met haar arts dr. Christine McGinn, die eveneens transvrouw is.

Wie kinderen die ongelukkig zijn in hun geslacht wil behandelen, zit tussen twee vuren, zegt Martine de Vries, hoogleraar 'Normatieve aspecten van de geneeskunde'. Vandaag geeft ze een lezing over genderdysforie.

Genderdysforie?
Het woord ‘dysforie’ komt uit het oud-Grieks, en betekent letterlijk ‘iets slechts dragen’. Het duidt een diepe ongelukkigheid aan. ‘Gender’ komt uit het Engels, en gek genoeg bestaat er geen Nederlands woord voor. Het is heel nadrukkelijk iets anders dan geslacht (sex). Je biologie bepaalt of je geboren wordt als jongetje of als meisje. Geen van beide, of iets ertussenin kan ook; dat heet ‘intersex’.

‘Gender’ is de verzamelbak waar we alle niet-biologische aspecten van mannelijkheid en vrouwelijkheid in bezemen. Dat meisjes een vagina hebben is sex, dat ze roze kleertjes dragen is gender. Hier valt nog minder een harde scheidslijn te trekken dan bij de biologie: vrouwen kunnen een beetje mannelijk zijn, mannen heel erg vrouwelijk, en sommige mensen voelen zich geen van beide. Geslacht en genderidentiteit zijn niet bepalend voor je geaardheid: de mensen waartoe je je aangetrokken voelt.

‘Veel mensen halen die drie zaken door elkaar, en dat maakt discussies nog ingewikkelder’, zegt kinder-endocrinoloog en ethicus Martine de Vries. Zij werd woensdag benoemd tot hoogleraar. Bij personen met genderdysforie overlapt de genderidentiteit niet met het biologische geslacht: ze zitten gevangen in het lichaam van de andere sekse. Het Leids Universitair Medisch Centrum heeft een polikliniek voor genderdysfore minderjarigen. Een gedeelte van degenen die zich daar melden, krijgt uiteindelijk, op volwassen leeftijd, een geslachtsveranderende operatie.

Mensen met anorexia zijn ook ongelukkig over hun lichaam, maar die krijgen geen liposuctie. Waarom proberen we niet om de ongelukkigheid weg te nemen?
‘Omdat het al sinds de jaren veertig steeds duidelijker is geworden dat die aanpak op geen enkele manier slaagt’, aldus De Vries. Je kunt het niet genezen, want het is geen ziekte: ‘Het is een variatie in hoe mensen zijn, en daar moeten we als samenleving mee om zien te gaan.’

Dat genderdysforie toch in de psychiatrie-bijbel DSM-5 staat, heeft vooral te maken met het feit dat zo’n genderbevestigende behandeling vergoed moet worden door verzekeraars. ‘We krijgen kritiek van mensen die zeggen: “Je bent gek dat je dit met minderjarigen doet.” En we krijgen kritiek van belangenverenigingen voor transgenders, die zeggen dat we onnodige barrières opwerpen en mensen onzinnig lang laten wachten. Die sociale dimensie komt keihard je spreekkamer binnen.’

Wat voor barrières?
Een chirurg heeft een Artsen-eed afgelegd, en gaat niet zomaar opereren. Wie zich bij een genderdysforie-poli meldt, moet eerst praten. ‘Ik zou nooit een jongere behandelen die zegt dat de psychologische begeleiding niet hoeft. Als je in die periode van je leven met klachten komt, dat betekent heel veel. Genderdysforie gaat vaak gepaard met schooluitval, depressies, en het aanleren van verkeerde manieren om met tegenslag om te gaan. Ook heeft een opvallend groot gedeelte – tot bijna tien procent – een vorm van autisme. Wij zien dat deze groep heel kwetsbaar is. Ik snap dat de belangenvereniging het niet-ziek zijn benadrukt, maar dat betekent niet dat jongeren geen ondersteuning behoeven tijdens hun behandeling.’

Bij nog niet-puberende kinderen geldt er nog een barrière: ze moeten het eerste begin van de puberteit meemaken. Dan wordt hun lichaam dus mannelijker of vrouwelijker. Bij de meerderheid van de kinderen gaat de dysforie dan over; zij hebben geen behandeling nodig. De Vries: ‘Bij zo’n twintig procent wordt het juist erger. Stel je voor: je voelt je man, maar je wordt ongesteld. Dat is echt rampzalig voor ze. Of je voelt je vrouw en je lichaam wordt steeds mannelijker. Je hoeft niet eindeloos te laten zien dat je dysforie toeneemt, maar dat eerste stukje puberteit meemaken is een essentieel onderdeel van de diagnose.’

Als die is gesteld, komen de kinderen in aanmerking voor puberteit-onderdrukkende hormonen. Die kan je relatief ongestraft nemen: als je ophoudt met je medicatie, ga je alsnog de puberteit in. Vanaf je zestiende kom je in aanmerking voor geslachtshormonen: jongens die zich vrouw voelen krijgen oestrogeen, meisjes die jongen willen worden krijgen testosteron. Vanaf je achttiende mag je echt onder het mes.

Wat veroorzaakt genderdysforie?
In breinen van transgenders ziet een bepaald onderdeel van het voorbrein er anders uit. Bij mannen is dat stukje hersenen gemiddeld twee keer zo groot, en bevat het meer zenuwcellen dan bij vrouwen. Bij transvrouwen lijkt dat gebiedje ook vrouwelijker: hun hersenen passen dus bij hun gen­deridentiteit.

De grote vraag is dan natuurlijk wat dát dan weer veroorzaakt. Blootstelling aan hormonen tijdens de zwangerschap lijkt een rol te spelen, maar genetica ook. Eeneiige tweelingen – die genetisch identiek zijn – zijn vaker allebei trans dan twee-eiige tweelingen, die voor vijftig procent dezelfde genen hebben. De Vries: ‘Er is alleen nog een begin van onderzoek, maar als iets multifactorieel is, dus verschillende oorzaken heeft, is het altijd moeilijk om conclusies te trekken.’ Een bloedtest of hersenscan die vertelt of iemand in aanmerking komt voor een geslachtsverandering is in elk geval nog lang niet aan de orde.

Hoe vaak komt het voor?
Verschillende bronnen komen allemaal uit op nul komma nog wat procent, voor volwassenen, maar geven ook meteen aan dat het geen echt goede bronnen zijn. Slechts een gedeelte daarvan gaat echt in transitie, maar ook daar zijn geen echt goede cijfers van. De Vries ziet alleen minderjarigen, en daar is het verhaal nog ingewikkelder.

‘Jongeren zijn echt een andere categorie dan volwassenen. Bij jonge kinderen bijvoorbeeld past gender-atypisch gedrag bij een normale ontwikkeling. Jongetjes die een jurkje uit de verkleedkist aantrekken, dat is volkomen normaal. Onze samenleving is ook relatief tolerant voor gender-atypisch gedrag: meisjes mogen hun haar net zo kort knippen als hun broertjes, bijvoorbeeld. Je hoort dat jongens soms aan hun moeder vragen wanneer hun piemel eraf zal vallen, want dat moet bij mama ook zijn gebeurd, denken ze. Meisjes denken dat ‘ie nog wel aan gaat groeien. Wanneer deze gevoelens persisteren kan ook de wens ontstaan om van het andere geslacht te zijn. Vaak is daarbij de echte dysforie niet aanwezig. Die afkeer van het eigen lichaam komt echt pas in de puberteit.’

Zorgt die tolerantie voor veranderingen in de spreekkamer?
‘Het feit dat de media transgenderjongeren sympathiek neerzetten, zorgt voor meer openheid. Mensen durven meer naar voren te stappen, en komen ook op jongere leeftijd. Ook komen er mensen die niet in die trein naar een volledige transitie willen stappen. Transmannen die wel de borsten laten verwijderen, maar geen penis hoeven, bijvoorbeeld. Je ziet steeds beter hoe gevarieerd de groep is; het is een spectrum, en ook daar moet je open voor staan.’

Ook beleidsveranderingen kunnen belangrijk zijn. Het feit dat je ook voor je geopereerd bent al in de gemeentelijke administratie van geslacht kunt veranderen, is volgens De Vries ‘extreem belangrijk’ geweest. ‘Mede daardoor stellen veel mensen de operatie uit: het geeft rust.’

Over genderneutrale toiletten en aanspreekvormen zijn de meningen in transland blijkbaar verdeeld. Heb je net dat complete traject doorgaan, word je nog steeds niet met ‘meneer’ aangesproken. Je doet niet de gehele groep er plezier mee, in elk geval.’

Wat moeten zorgverleners weten over genderdysforie?
‘Ik maakte mee dat een patiënte van mij op de Eerste Hulp lag, en stelselmatig met haar jongensnaam werd aangesproken; dat was voor haar extreem pijnlijk. Verdiep je heel even, daar is het patiëntendossier heel handig voor. En onthoud dat je goed moet uitzoeken wat voor patiënt je precies voor je hebt. Iemand die bij de gemeente geregistreerd staat als man, wordt bijvoorbeeld niet opgeroepen voor het uitstrijkje. Maar aan de binnenkant kan nog wel een baarmoeder zitten, waarin baarmoederhalskanker zou kunnen ontstaan. Omgekeerd hebben transvrouwen nog een prostaat. Het feit dat je ingrijpt, maakt dat deze populatie bijzondere aandacht behoeft.’

Door Bart Braun

LUMC Pride Summer Seminar
Gender Dysphoria
Collegezaal 3, 14 september, 17:45

Deel dit bericht:

Voorpagina

Ik heb een dak nodig

Internationale studenten lijken het grootste slachtoffer te zijn van de krapte op de …

Achtergrond

Wetenschap

Mikken op middelmaat

In de race om nieuwe studenten laten universiteiten de toelatings­eisen vieren. …

Studentenleven

Nieuws

Rubrieken

English page